Sindromul membrelor rigide

Sindromul membrelor rigide reprezintă o componentă a sindromului omului rigid, care este o maladie neurologică rară şi invalidizantă, caracterizată prin rigiditate musculară şi spasme episodice, implicând musculatura axială şi a membrelor. Este o maladie autoimună, la baza căreia se află o disfuncţie a circuitelor inhibitorii mediate de acidul gama-aminobutiric (GABA). 

 Sindromul omului rigid (SPS, sindromul Moersch-Woltmann) este caracterizat prin rigiditate axială, spasticitate progresivă şi spasme dureroase spontane, reflexe sau induse de acţiune, ale muschilor paraspinali, abdominali şi ocazional a musculaturii proximale a membrelor asociate cu hiperlordoză lombară. Datele electrofiziologice sunt de obicei reprezentate de activitate continuă a unităţii motorii cu reflexe exteroceptive anormale însă cu un patern de interferenţă normal în timpul spasmelor. Majoritatea pacienţilor au anticorpi anti-decarboxilaza acidului glutamic (anti-GAD) atât în ser cât şi în LCR, cu date adiţionale de maladie autoimună. Pe parcursul ultimilor ani au fost raportate câteva cazuri de SPS ale cărui simptome erau limitate la un singur membru. Patologia a fost numită sindromul « membrelor rigide » sau « picioarelor rigide » (SLS). 

Prezentare de caz

Pacientul de 49 de ani, s-a prezentat cu un istoric de 2 ani de spasticitate progresivă şi spasme dureroase în ambele membre inferioare, cu o agravare recentă pe parcursul a ultimelor săptămâni care a condiţionat dificultăţi considerabile la menţinerea poziţiei ortostatice şi la mers. În anamneză nu a menţionat diabet zaharat sau alte maladii autoimune. Anamneaza familială a fost fără particularităţi. La internare membrele inferioare erau rigide, cu flexia în articulaţia coxo-femorală şi a genunchiului, mişcările fiind sever reduse şi dureroase, iar forţa musculară fiind imposibil de determinat din cauza rigidităţii şi spasmelor. O uşoară creştere o tonusului muscular a fost observată în membrele superioare, cu forţă musculară normala şi fără o limitare a mişcărilor. Cantracturi paraspinale sau axiale nu au fost palpate. Examinarea senzitivă a depistat doar o reducere a sensibilităţii vibratorii în ambele membre inferioare. Reflexele tendinoase au fost normale pe membrele superioare. Reflexele ahiliene şi patelare erau uşor crescute. Răspunsul plantar a fost de tip flexor bilateral. Din punct de vedere funcţional pacientul era incapabil de a merge din cauza rigidităţii membrelor inferioare. Funcţiile congnitive au fost intacte, iar alte tulburări neurologice nu au fost relevate.

Analizele de laborator de rutină, printre care analiza generală a sângelui, ionograma, ureea, creatinina, glucoza şi enzimele hepatice au fost normale. VSH şi proteina C reactivă au fost în limitele normei. Radiografia pulmonară şi USG organelor abdominale nu au depistat careva patologii. Deasemenea, RMN a întregului neurax şi EEG au fost normale. LCR a fost fără particularităţi, iar la analiza citologică nu s-au observat celule atipice. Electromiografia membrelor inferioare nu a relevat abateri de la normă. Analizele serologice pentru HIV, sifilis, hepatită virală B şi C au fost negative. Au fost depistaţi anticorpii anti-mitocondriali şi anti-citoplasmă, în timp ce ANA, anti-ADN şi anticorpii anti-GAD au fost în limitele normei. Testarea anticorpilor anti-amfifizină nu a fost realizată. Din cauza unei puternice suspecţii de SLS, s-a iniţiat tratamentul cu diazepam în doze mari (25 mg/zi) după care s-a observat o ameliorare marcată a manifestărilor clinice, cu reducerea rigidităţii, pacientul putându-se deplasa cu un mic ajutor. Administrarea a 30 mg de baclofen zilnic a dus la diminuarea simptomelor.

Discuţii

Simptomele pacientului dat au avut un debut insidios şi o evoluţie cronică progresivă. Regiditatea şi spasmele dureroase erau limitate doar la membrele inferioare, musculatura axială şi a membrelor superioare fiind intactă. Spasmele induse de mişcari sau alţi stimuli erau o cauză principală a dizabilităţii. Semnele piramidale şi bulbare erau absente, iar forţa musculară era normală cu excepţia cazurilor când era interferată de spasme musculare sau rigiditate severă. O investigare extensivă, inclusiv imagistica întregului neurax şi verificarea unei cauze infecţioase, maligne sau inflamatorii nu a oferit nici un rezultat. Alte cauze potenţiale ale unui aşa tablou clinic, cum ar fi neuromiotonia, au fost excluse prin neuroimagistică şi examen electromiografic. Chiar dacă testele imunocitologice au eşuat în demonstrarea anticorpilor anti-GAD, istoricul bolii, datele examenului clinic şi răspunsul la benzodiazepine au fost sugestive pentru un diagnostic de SLS.

SLS este o variantă a sindromului omului rigid (SPS, stiff person syndrome, sindromul Moersch-Woltman), care reprezintă o maladie neurologică rară, descrisă pentru prima dată în 1956 de către Moersch şi Woltman. Este caracterizată prin rigiditate musculară progresivă şi spasme dureroase.

SPS rămâne un diagnostic clinic având următoarele criterii :

1. Un prodrom de spasticitate dureroasă episodică a musculaturii axiale
2. Progresia spasticităţii cu includerea musculaturii proximale a membrelor
3. Spasme dureroase provocate de diferiţi stimuli
4. Hiperlordoza lombară
5. Sensibilitatea, forţa musculară şi intelectul păstrat
6. Date electromiografice : activitate continuă a unităţii motorii care poate fi redusă prin administrarea diazepamului.

Reflexele musculo-cutanate anormale exclud diagnosticul de SLS şi impun investigarea unei alte cauze.

Cauza sindromului omului rigid este necunoscută, fiind suspectat un mecanism autoimun dat fiind prezenţa anticorpilor anti-decarboxilaza acidului glutamic (anti-GAD), o enzimă regulatorie a sintezei neuromediatorului inhibitor GABA, şi asocierii cu alte maladii autoimune cum ar fi diabetul şi tiroidita.

Pierderea acţiunii GABA-ergice asupra neuronilor motori se consideră a produce descărcări tonice în repaos şi o excitaţie excesivă a acestora la stimulare senzorială. Pacienţii cu SPS au niveluri înalte de anti-GAD care sunt sintetizaţi intratecal şi par a împiedica sinteza în situ a GABA.

SLS este o entitate nouă considerată a fi o formă localizată a SPS, în care simptomele sunt limitate la regiunile distale ale membrelor (de obicei cele inferioare), totuşi uneori acestea se răspândesc pe musculatura axială.

La pacienţii daţi tulburările sfincteriene se pot dezvolta la câţiva ani de la debut; o activitate electromiografică anormal segmentată poate fi înregistrată în asociere cu datele electrofiziologice ale SPS; anticorpii anti-GAD şi maladiile autoimune sunt mai puţin frecvente, cum a fost şi cazul dat. Tratamentul standart al acestor pacienţi este neuromodulatorul GABA – diazepam. Răspunsul iniţial este de obicei bun, dar toleranţa şi progresia maladiei impune o creştere a dozelor până la 200 mg pe zi. Efectele adverse subsecvente cât şi riscul de dependenţă limitează utilizarea tratamentului oral cu doze înalte.

Ameliorarea simptomelor SPS cu ajutorul imunoterapiei oferă noi evidenţe pentru natura autoimună a maladiei. Plasmafereza s-a dovedit a avea un efect variabil. Tratamentul cu imunoglobulină intravenoasă a avut mult mai mult succes. Fizioterapia poate îmbunătăţi considerabil calitatea vieţii pacientului.